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基于分級診療視角下的縣域醫共體構建初探
來源 Source：昆明麥肯企業管理咨詢有限公司 日期 Date：2018-07-04 點擊 Hits：3861
基于分級診療視角下的縣域醫共體構建初探
浙江省余姚市衛生和計劃生育局，浙江余姚３１５４００
摘要：文章分析了縣域醫共體構建過程中存在的主要問題，提出了構建對策和具體路徑，并就醫共體可持續發展
提出建議。
關鍵詞：分級診療；縣域醫共體；構建對策
文獻標識碼：Ａ 中圖分類號：Ｒ１９７．３ 文章編號：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我國新醫改的總體目標是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務［１］。而實現這一目標的關鍵路徑是通過實施分級診療制度，組建縣域醫療服務共同體（以下簡稱“醫共體”），推進醫療資源整合共享，提供覆蓋全生命周期的健康服務能力全面提升，形成服務、利益、責任、管理、發展共同體，加快構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
１ 縣域醫共體構建過程中存在的問題
１．１ 內部運行體制缺乏同一性缺乏經濟利益同一體做支撐的聯合，醫共體就是虛構的，這是社會主義政治經濟學最簡單的道理［２］。由于區域內醫療機構財政來源和各自行政歸屬不同，受到不同層級約束，加上有部分外在阻力的存在，造成各醫療機構在管理體制、運行機制和工作目標上存在明顯差異，各醫療機構管理者關注自己的利益增長與發展，使得區域醫療服務實現統一管理的難度增大，不利于各醫療機構可持續發展，無法實現為群眾提供更優質的醫療衛生服務。
１．２ 配套政策支撐缺乏協同性一是沒有穩定的財政投入機制。對醫共體來說，能否持續健康發展，還需各級財政的主動參與和投入。按照公立醫院改革的要求，地方政府要加大對基層醫療衛生機構綜合改革的投入，多渠道化解基層醫療衛生機構的歷史債務。如果籌資機制不完善，醫共體就會出現運行效率低下甚至解體的可能。二是沒有完善的醫保支持政策。醫保制度與醫保支付方式對居民就醫習慣、醫療衛生服務體系建設有著非常顯著的影響［３］。目前，區域內醫療機構醫療保險的付費方式不同，以總額預付為基礎、多種付費方式并存，不利于最
有效地使用醫保資金，對于分級診療協作也沒有明確的制度支持，引導居民形成合理就醫習慣的杠桿作用有待進一步發揮。三是沒有有效的激勵機制。公立醫療機構作為事業單位的特有屬性，決定了其分配實行的是績效工資總量核定制度，一定程度上造成了醫務人員的工作惰性。而公立醫院薪酬制度改革雖已啟動，但面臨著諸多不確定因素，如何有效調動醫務人員的工作積極性依舊面臨挑戰。
１．３ 醫療品質管控缺乏一致性醫共體內不同醫療機構存在醫療水平、人力資源、管理水平、服務水平以及經濟水平發展不均的問題。縣級醫院與鄉鎮（街道）衛生院在業務流程和醫護人員的工作習慣上都存在很多差異［４］。因此，醫共體內不同醫療機構的業務整合尚需一定的時日，不同級別醫療機構間的檢驗結果互認也存在一定的困難。此外，因各醫療機構功能定位和級別不同，尚未形成統一水平的醫療操作規程和醫療質量標準，造成上下級醫療機構間的基礎醫療質量存在明顯差距，醫療同質化水平亟待深化。
１．４ 區域衛生信息缺乏關聯性目前區域衛生信息平臺條塊現象明顯，嚴重影響數據信息在分級診療中的集中與利用。各級區域衛生信息平臺采用不同的信息整合方式和信息整合技術，數據信息集成難度大，由此產生數據質量、數據共享、分析功能較差等問題。在推行分級診療的背景下，平臺之間的互聯互通是實現資源共享的前提，但目前同級平臺之間接入不夠，部分上下級醫療機構未實現對接，導致基于平臺實現的數據共享、統計、分析功能情況較差。
２ 縣域醫共體的構建對策
２．１ 縣域醫共體的構成模式和目標要求縣域醫共體以幾家縣級醫院分別為牽頭單位，聯合其他縣級醫院及鄉鎮（街道）衛生院，組建若干個醫共體（最多不超過４個），實現醫院—基層醫療衛生機構一體化運作，形成醫共體內縱向合作、醫共體間橫向互補和競爭的高效運行機制。醫共體各成員單位機構性質、人員編制性質、基本功能定位、財政補償政策、政府投入方式、財務獨立核算主體可以不變。醫共體實行兩級管理。在縣級管理層面，成立縣域醫共體管理委員會，負責醫共體總體發展規劃、重大項目實施、財政投入、運營發展等的組織領導和指導協調工作。在醫共體管理層面，成立由牽頭醫院院長任理事長、各成員單位主要負責人等共同組成的理事會，作為醫共體的決策機構，負責醫共體的發展規劃制定、資源調配、人員培養、財務預（決）算、收益分配等重大事項的決策管理。理事會下設辦公室，并實體化運作，承擔醫共體的日常事務管理［５］。建立縣域醫共體的目標要求是整合縣域內醫療衛生資源，實施集團化運營管理，著力完善縣級醫院、鄉鎮（街道）衛生院的組織管理模式、運行機制和激勵約束機制，形成醫院與基層結合、醫療與醫保結合、醫療與預防結合的醫療服務新模式，為群眾提供從預防、質量、康復和醫養等連續、協調、優質的醫療衛生服務，最終實現醫改三個重點指標即住院縣域內就診率９０％、門診基層就診率６５％、向下轉診人數同比增長率１０％以上的目標。醫共體內強調合作，突出共贏，尋求長期共同發展利益［６］。
２．２ 縣域醫共體的構建路徑
２．２．１ 促進醫療資源均衡化。縣域醫共體牽頭醫院要持續深化與城市三甲醫院的合作，積極培育自身優勢學科，提升自身綜合服務能力，落實“大病不出縣”守門人職責。同時，為每個基層成員單位配置一個醫療團隊，明確固定幫扶時間，并與基層醫療衛生機構聯建特色專科。通過下派業務骨干到成員單位掛職副院長或科主任職務，以及運用新媒體創新“縣級醫院＋鄉鎮衛生院＋村衛生室”的在線指導幫帶機制等措施提升基層醫療服務能力。
２．２．２ 促進品質管控均衡化。在臨床檢驗中心、醫學影像、心電圖會診等縣域資源共享中心的基礎上，鼓勵牽頭醫院建立消毒供應、后勤服務等資源共享次中心，提高衛生資源利用效率。依托牽頭醫院制定統一的質量評價標準，落實醫療質量檢查和培訓，提高診療服務同質化水平。打通牽頭醫院和基層成員單位的雙向轉診渠道，建立下轉激勵機制，真正做到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療。
２．２．３ 促進健康管理均衡化。組建以家庭醫生為核心、專科醫師提供技術支持的簽約服務團隊，推進家庭醫生簽約服務，負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。組建社區健康管理團隊，推進對高血壓、糖尿病等慢性病防、治、管整體融合發展，實現慢病、常見病在基層就診的比例逐年提高。同時，探索將疾病預防控制、婦幼保健等公共衛生服務資源下沉到各醫共體，與家庭醫生服務團隊緊密協作，強化預防為主、防治結合。
２．２．４ 促進財政投入均衡化。在保持醫共體內各醫療衛生機構的財政補償政策按各自的補助機制不變的前提下，落實對公立醫院的６項投入責任。同時，逐步償還和化解醫共體成員單位現有債務。根據醫共體建設需要，設立專項補助資金支持優質醫療資源下沉，加強基層現有在職醫務人員學歷提升、進修、培訓、培養，強化區域衛生信息平臺建設。探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制。
２．２．５ 推行醫保管理一體化。進一步提高通過雙向轉診患者就醫報銷比例，引導建立分級診療就醫秩序。根據醫共體內醫療機構上年度人頭費用指標，綜合上年實際發生數、同類同級別醫療機構平均水平、統籌基金收入等因素確定醫保年度付費指標，分別打包給各醫共體，超支分擔、結余分享，結余分享資金經考核后由醫共體留用。在醫保總額預付的基礎上，針對不同醫療服務特點，逐步推進醫保支付方式分類改革，促進醫共體主動控制醫療服務成本，切實減輕群眾就醫負擔。
２．２．６ 推行人員管理一體化。創新人才流動機制，落實編制備案制管理，所有衛技人員由醫共體統一招聘、統一培訓、統一使用、統一管理，優先滿足基層醫療機構崗位需求。牽頭醫院可根據工作需要對基層醫療機構醫務人員在同一醫共體成員單位間進行合理調配，發揮人力資源的最大效能。牽頭醫院設置一定比例流動送醫崗位，用于派駐到各成員單位開展幫扶工作；成員單位設置一定比例的流動送培崗位，用于派送到牽頭醫院進修和輪訓。醫共體依法行使內部人事管理、機構和崗位設置、薪酬分配等自主權。
２．２．７ 推行經濟管理一體化。建立醫共體內“科室聯建”機制，產生的增量收益各方合理分配。按照“帶量采購、以量換價、成交確認”原則產生的藥品實際采購價格低于藥品實際銷售價格的差額部分，由醫共體按季度上繳財政專戶，每季度由財政全額返回醫共體后允許再分配。按照上級人社部門統一部署，開展公立醫院薪酬制度改革。
２．２．８ 推行衛生信息一體化。強化健康信息基礎設施建設，建設區域共享型衛生信息化平臺，實現院前預防、院中診療、院間轉診、院后康復的全程連續閉環的醫療健康服務。利用信息系統推動醫療服務流程再造。發揮遠程會診中心和“云診室”等遠程醫療作用，依托牽頭醫院醫療資源為患者提供病情分析、疾病診斷、診療方案確定等服務。以高血壓、糖尿病等常見慢中國農村衛生事業管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性病為切入點，推廣“互聯網＋慢病管理”模式。
３ 縣域醫共體的發展建議
３．１ 堅持政府主導，健全醫共體配套政策縣域醫共體的健康發展離不開政府主導。政府應把醫共體的建設納入深化公立醫院改革的大格局、大系統中統籌考慮，在成功組建醫共體后，進一步完善管理體制和治理機制，建立一套體現各方利益訴求、能夠形成參與激勵的支撐“機制”［７］，為實現區域內的整體規劃和統籌管理奠定制度基礎。同時，需要政府相關職能部門出臺配套政策保障，財政、物價、人事、醫保等多方聯動。落實醫保配套政策支持。以總額預付為前提，穩妥推進醫保支付改革，階梯式設置醫共體內不同醫療機構的住院起付標準和報銷比例，真正發揮醫保政策經濟杠桿作用。強化政府投入保障政策。進一步加大對醫共體建設的投入和經費保障，持續改善縣級公立醫院和鄉鎮（街道）衛生院設施、設備條件和財政支持力度，保障公立醫療機構的持續發展。實行差異化醫療服務價格政策。推進醫療服務價格改革，進一步拉開不同等級醫療衛生機構的門診掛號費、檢查費和手術費等方面的價格差距，引導老百姓多在基層醫療服務機構就醫，杜絕小病大治。
３．２ 強化分級診療，構建居民就醫新模式要整合區域醫療衛生資源，推動醫共體內各級醫療衛生機構切實落實各自的功能定位，形成自上而下的分層次協作服務方式，實現首診在基層、大病到醫院、康復回社區的分級診療新體系。要推進基層醫療衛生機構差異化發展。借助醫共體牽頭醫院的人才技術幫扶，結合地方疾病譜和自身優勢努力打造特色專科，形成品牌效應，贏得群眾信任，引導居民首診在基層。要促進縣級醫院減量提質。完善縣級醫院與省市三甲醫院合作辦醫目標管理機制，重點提升疑難復雜疾病診治能力，提升區域內就診率。通過預約診療、建立雙向轉診綠色通道等措施，推動群眾科學、方便就醫。同時，要著力加強醫共體內部管理、運行機制改革，消除不同層級醫療衛生機構在經營與管理、利益與目標的分歧［８］，建立起收益分享、風險共擔的利益捆綁機制，讓上級醫院、基層醫療衛生機構和患者在分級診療就醫模式中實現共贏。
３．３ 突出健康管理，提升群眾健康獲得感黨的十九大報告提出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務。醫共體首先要在辦醫理念上實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，在不斷提升醫療服務水平的基礎上，拓展醫療服務內涵，更加注重健康管理。以加強預防少生病為服務導向，突出預防為主、防治結合，充分發揮中醫藥在防病治病中的獨特優勢，注重居民健康監測和慢性病的預防與管理，真正承擔起區域內治療、預防、健康教育、康復、保健、計劃生育指導等各項醫療和公共衛生職能。醫共體牽頭醫院要主動下沉優質醫療資源，做強基層醫療衛生機構，實現“關口前移，落實預防”，真正把簽約居民的健康管好，提升居民疾病防控、有序就醫的觀念，讓家庭醫生真正成為百姓的健康守門人。同時，在評價醫共體管理績效時應加入更多的關于居民健康產出、居民滿意度、居民人均期望壽命的健康指標，引導醫共體樹立“讓百姓少生病、不生病、病有所醫”的醫改目標，真正建立起“健康共同體”，實現健康的共建共享［９］。
３．４ 強化行業監管，完善考核評價機制根據醫共體建設的實際情況，做好管理工作，提升管理水平。通過引入第三方考評機制，組建專家考評團隊，加強對醫共體的績效考核，突出縣域就診率、基層就診率和下轉率提升，以及醫共體公共衛生職責履行、年人均就醫次數和費用控制、雙向轉診比例、運行績效、醫務人員廉潔從醫、服務質量和社會滿意度等考核指標，對不同成員單位績效實行分級分類考核評價，考核結果作為財政補助、績效工資總額核定的重要依據，與干部任用和院長薪酬掛鉤，以此來加強行業監管，促進醫共體建設可持續發展。
參考文獻
［１］臧芝紅，廉爽．談基于國際視野下的我國醫聯體發展［Ｊ］．解
放軍醫院管理雜志，２０１４，２１（２）：１１７－１１９．
［２］呂鍵．論深化醫改進程中分級診療體系的完善［Ｊ］．中國醫
院管理，２０１４，３４（６）：１－３．
［３］謝春艷，胡善聯，孫國楨，等．我國醫療保險費用支付方式改
革的探索與經驗［Ｊ］．中國衛生經濟，２０１０，２９（５）：２７－２９．
［４］方鵬騫，姚瑤，羅楨妮，等．３種模式下城市醫院與社區醫生
信息溝通現狀分析［Ｊ］．中國醫院管理，２０１２，３２（３）：６４－６６．
［５］林楓，蘇楓，吳寶林，等．鎮江市區域健康服務聯合體建設的
探索與思考［Ｊ］．中華醫院管理雜志，２０１３，２９（４）：２６１－２６３．
［６］金仲夏，李奠基，單琳．青島市立醫院集團打造緊密型醫聯
體［Ｎ］．健康報，２０１４－１２－０３（０２）．
［７］解偉．利益引導醫療聯合體［Ｊ］．中國醫院院長，２０１１（１５）：
９９．
［８］呂鍵．醫療聯合體發展過程中的阻力分析［Ｊ］．中國醫院管
理，２０１３，３３（１０）：５－６．
［９］常靜肼，李浩淼，陳迎春，等．安徽省縣域醫療服務共同體運
行方式及利益均衡機制分析［Ｊ］．中華醫院管理雜志，２０１７，
３３（７）：４８５－４８８．
作者簡介：黃勝利（１９７０－ ），男，浙江余姚市人，大學畢
業，主治醫師，從事醫改政策研究和醫政管理工作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）