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醫保出重拳： 向以賺錢為中心的醫療行為亮劍！
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7月初，《我不是藥神》在全國上映，引發輿論和社會廣泛熱議。李克強總理近日就此作出重要批示：“癌癥等重病患者關于進口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進解決藥品降價保供問題的緊迫性。”指出“國務院常務會確定的相關措施要抓緊落實，能加快的要盡可能加快”。同時，《讓失信者在全社會寸步難行》、《醫保出手！“黑名單醫生”制度向全國蔓延》等報道近日出現在媒體顯要位置。綜合有關報道，筆者認為：醫保要敢于向以賺錢為目的的“高價藥”、“要命藥”和違規醫療行為“亮劍”、“說不”！
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6月6日，在國務院常務會議上，李克強總理強調指出：“黑名單該向社會公開的必須公開，該信息共享的必須共享，否則既是對廣大消費者的不負責任，也是對誠實守信者的不負責任。” 當天會議確定了進一步建設和完善社會信用體系的措施。
在2014年的《政府工作報告》中，李克強總理就明確提出，要加快社會信用體系建設，推進政府信息共享，推動建立自然人、法人統一代碼，對違背市場競爭原則和侵害消費者權益的企業建立黑名單制度。
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?“建設社會信用體系，尤其對老百姓反映強烈的坑蒙拐騙、虛假廣告等違法違規行為，要公開曝光、堅決整治，讓失信者在全社會寸步難行。”推廣告知承諾制，建立黑名單制度，強化信用約束，讓失信者寸步難行，讓守信者一路暢通。醫院和醫生的診療行為包括在內，凡是過度檢查、過度用藥（耗材）、過度治療、過度住院等以賺錢為目的醫療行為均在此列。
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早在2016年10月，福建省醫保辦發文，專門打擊騙取醫保以及侵害患者權益的行為，其中關于對醫院和醫生的監管力度明顯加大。明確要求違反下面規定的醫生將被列入“黑名單”：一是違背醫學本質、違反醫學規范開“大處方”、“大檢查”、“大化驗”；二是收受藥商回扣；三是和藥商勾結，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；四是惡意套用他人醫師代碼開具處方。
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不僅如此，對于醫院的違規行為，也列入“黑名單醫院”：一是誘導、激勵醫生開“大處方”“大檢查”“大化驗“，導致過度醫療；二是制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開票據、虛假用藥；三是單位領導及相關管理人員收受藥商回扣。
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近日，《常德日報》報道，常德市漢壽縣啟動了“黑名單醫生”制度。漢壽縣醫保部門此次啟動“黑名單醫生”制度就是對醫院、醫生的惡意套保、騙保和以賺錢為目的醫療行為“說不”，建立“黑名單醫生”制度，讓醫院和醫生心生“敬畏”。凡是進入“黑名單醫生”之列的醫生，其信用都將大打折扣，限制其醫保處方權，將在杜絕違規處方和防止套取醫保資金等方面發揮作用。福建省醫保辦文件還要求，醫保部門將對“黑名單醫生”、“黑名單醫院”、“黑名單藥店”等拒付處方相對應的醫保費用，所有被列入“黑名單”的單位、個人的相關信息都將在媒體上進行公布。隨著誠信社會的建立，國家醫保局的成立，常德市漢壽縣等地的跟進，推進“黑名單醫生”制度的力度將會越來越大。
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醫保監管從醫院進一步延伸到醫生，這一舉措在《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）中就明確提出。該文件明確提出：醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理支出，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，要強化醫保對醫療服務行為的監管，完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量“雙控制”，從單純監管醫療機構轉向對醫保定點機構和醫生的“雙監管”。
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該文件還指出，醫保經辦機構要全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。要積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構對醫務人員的管理。
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福建省醫保辦主任、財政廳副廳長、三明醫改模式締造者詹積富曾表示：“福建省建立全省醫療保障管理局和醫療保障基金管理中心，突出的是醫療保障管理要素的大整合，是全國第一個進行醫療保障管理體制大改革的省份，是朝著以健康為中心而進行的醫療保障要素的大整合。福建醫保將充分發揮醫保的基礎和杠桿作用，從而倒逼和推進醫療機構運行機制的改革；倒逼改變現在醫療機構以賺錢為中心的機制；引導百姓合理就醫；徹底改變現在‘九龍治水’的困難局面。”“三明醫改”和“福建模式”充分發揮“互聯網+”和智能監管作用，一旦被抓，違規醫生和醫保定點機構將被問責。
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根據國務院改革方案，將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民的基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合在一起，成立組建了國家醫保局。
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國家醫保局其主要職責之一，就是嚴格控制醫療機構不合理的醫療費用支出，確保醫保基金安全、健康運行。也就是說，醫院和醫生的醫療服務行為將受到醫保部門越來越嚴格的監管。在加強對醫務人員診療行為監管的同時，根據國家醫保局的職責，藥品價格虛高等都將會得到有效治理。
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今年4月以來，國務院常務會議數度研究，出臺多項新政，以期保障臨床需求的抗癌藥。李克強總理更是在6月20日的國務院常務會議上喊話，“抗癌藥是救命藥，不能稅降了價不降。必須多措并舉打通中間環節，督促推動抗癌藥加快降價，讓群眾有切實獲得感。”
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國家醫保局成立之后緊鑼密鼓的開展工作。日前表示，即將對已納入醫保目錄的抗癌藥，開展專項招標采購；對尚在醫保目錄外的抗癌藥，開展醫保準入談判，以量引導企業重新定價，督促推動抗癌藥加快降價。近日媒體報道，國家醫保局將開展2018年抗癌藥醫保準入專項談判工作。就此次專項談判工作召開了部分企業參加的溝通會，參會的10家外資企業和8家內資企業相關代表表示，將積極配合國家醫保局做好本次談判工作，體現企業的社會責任感，真正讓患者用上好藥、用得起藥。相信國家醫保局還會拿出更多百姓期待的高招、實招、好招，讓群眾有更多的切實的獲得感。